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¡Bienvenidos! Comience el trayecto para dejar de fumar seleccionando los programas en los que le gustaría inscribirse.

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* Requerido

¿Cual es su idioma preferido?

Inglés Español Otro

Otro idioma

¿Cuál de las opciones debajo, describe mejor su género? Why?

Masculino Femenino Transgénero Mujer Transgenero/ Trans Femenina Hombre Transgenero/ Trans Masculino Genero Queer/Genero no conforme Otro

¿Está usted embarazada?

Sí No

Kansas Tobacco Quitline ofrece un programa especial solo para personas embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

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¿Cuál es su número de teléfono preferido?

¿Qué tipo de línea telefónica es su número preferido?

Texto: Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea.

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Cuéntenos sobre usted

Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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* Requerido

¿Usted tiene seguro médico?

¿Qué tipo de seguro tiene?

¿En qué programa(s) le gustaría participar? Por favor elija al menos una de las siguientes opciones debajo, y marque en la cajita el que corresponda:

Teléfono:

Vía Internet:

Correo electrónico:

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?

Sí No

¿Qué tipos de tabaco ha consumido en los últimos 30 días? Sin incluir cigarrillos electrónicos o productos de vapeo.

Cigarros

¿Fuma cigarros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos cigarros fuma al día en los días que fuma?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primer cigarro?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Tabaco de mascar, rapé o 'dip'

¿Usted masca tabaco, usa rapé o 'dip' todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos saquitos o latas de tabaco usted consume a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted masca, usa rapé o ‘dip’?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Puros, cigarrillos o puritos

¿Fuma puros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos puros, cigarrillos o puritos usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted fuma su primer puro, cigarrillo, o purito?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Pipa

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántas pipas usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primera pipa?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Ha usado un cigarrillo electrónico u otro producto de "vapeo" electrónico en los últimos 30 días? Why?

Sí No

En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó un cigarrillo electrónico o un producto de "vapeo"?

Las personas usan cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico por una variedad de razones, ¿actualmente usa cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico porque quiere dejar de fumar?

Sí No

¿Tiene la intención de dejar por completo el consumo de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico en los próximos 30 días?

Sí No

¿Cuánto tiempo ha estado usando productos de tabaco?

Menos de 6 meses Entre 6 meses y menos de 1 año 1 a 5 años 6 a 10 años Más de 10 años

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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* Requerido

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.

¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

High blood pressure is controlled with medication

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

actualmente embarazada

Yes

¿Fecha de vencimiento?

Actualmente amamantando

Yes

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

Cuéntenos más sobre usted

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* Requerido

¿Cuál de los siguientes grupos diría usted que lo/la describe mejor?

Blanco

Negro o Afroamericano

Asiático

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Hispano o Latino/Latina

¿Usted se considera homosexual, lesbiana, y/o bisexual? Why?

Sí No

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

Menos del 9º grado Del 9º al 11º grado, sin título Educación General Básica (GED) Preparatoria (High School) Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional) Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

¿Tiene alguna condición de salud mental como trastorno de ansiedad, trastorno de depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD), desorden de estrés postraumatico (PTSD) o desorden de abuso de sustancias ilícitas? Why?

Sí No

Trastorno de ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos

Trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD)

Trastorno de estrés postraumático (PTSD)

Trastorno por uso de sustancias

Otro

¿Ha tenido dificultades emocionales durante las últimas dos semanas como estrés excesivo, sentimientos de depresión or ansiedad? Why?

Sí No

¿Ha tenido dificultades emocionales durante las últimas dos semanas que han interferido con su trabajo, vida familiar o actividades sociales? Why?

Sí No

¿Usted cree que estas condiciones de salud mental o desafíos emocionales puedan interferir con su capacidad para dejar el tabaco?

Sí No

¡Gracias!

Felicidades por haberse inscrito a Quitline y comprometido a construir una vida más sana para usted y sus seres queridos. Al inscribirse al programa, está dando el primer paso hacia una vida sin tabaco. Dentro de un día, recibirá un mensaje por correo electrónico con los detalles de su inscripción.